Unfall-Versicherung  
 
   
Titel
   
Vorname / Nachname
   
Straße
   
PLZ / Ort
   
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)
   
Beruf
   
Tel.-Nummer
   
gewünschter Versicherungsbeginn (tt.mm.jjjj)
   
Besteht oder bestand eine Vorversicherung
   
Vorversicherung soweit vorhanden:
   
Vorversicherungsnummer soweit vorhanden
   
Wurde Ihnen bereits eine Unfallver-
sicherung gekündigt oder eine beantragte Unfallversicherung abgelehnt?
   
Wenn ja, bitte Angabe wann und warum?
   
Bestehen weitere Unfallversicherungen?
   
Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Unfall erlitten?
   
Sind alle zu versichernden Personen frei
von körperlichen Gebrechen oder akuten Erkankungen?
   
Keine der zu versichernden Personen bezieht eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherung
   
Bezugsberechtigter im Todesfall:
   
Geburtsdatum des Bezugsberechtigten (tt.mm.jjjj)
   
Welche Progression wünschen Sie mindestens?
   
   
Angaben zur 1. Person  
   
Welcher Beitragsgruppe gehört die Person an?
   
Welche Invaliditätssumme wünschen Sie? Euro
   
Welche Leistung wünschen Sie bei Unfalltod? Euro
   
Welche Leistung wünschen Sie für kosmetische Operationen? Euro
   
Wieviel Krankenhaus-Tagegeld wünschen Sie? Euro
   
Monatliches Einkommen (bitte angeben, um Versorgungslücke zu ermitteln) Euro
   
Vor- & Nachname von versicherter
Person 1
   
Geschlecht von Person 1
   
Beruf von Person 1
   
Geburtsdatum von Person 1 (tt.mm.jjjj)
   
   
Kontonummer
   
Kontoinhaber
   
Bankleitzahl
   
Raum für Ihre Anmerkungen und Fragen: