Hausrat  
 
Titel
   
Vorname / Nachname
   
Straße
   
PLZ / Ort
   
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)
   
Beruf
   
Tel.-Nummer
   
Art des Objektes:
   
Bitte geben Sie Ihre Quadratmeterfläche an: m² (mit Unterversicherungsverzicht)
   
Bitte entscheiden Sie, ob Sie Ihre Versicherungssumme pauschal nach der Quadratmeterzahl Ihrer Wohnung bestimmen, oder ob Sie diese direkt bestimmen möchten:



€
   
Bitte wählen Sie aus bis zu welcher Summe Sie Fahrräder mindestens mitversichern möchten:  €
   
Bitte geben Sie an, ob Sie auch Elementarschäden mitversichern möchten: Ja, ich wünsche den Einschluss von
      Elementarschäden
   
Bitte geben Sie an, ob Sie eine Glasbruchversicherung als Ergänzung wünschen: Ja, ich wünsche zusätzlich eine
      Glasbruchversicherung für ein(e)
      
   
Vorversicherung soweit vorhanden:
   
Vorversicherungsnummer soweit vorhanden
   
Angaben zu bisherigen Schäden in der Hausratversicherung soweit vorhanden (Schadenhöhe, Datum, Art des Schadens)
   
Bitte beachten Sie, dass eine Bearbeitung Ihres Auftrags nur mit Zustimmung zum Lastschrifteinzugsverfahren möglich ist. Bitte geben Sie unbedingt Ihre Bankverbindung an.
   
Kontonummer
   
Kontoinhaber
   
Bankleitzahl